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Für Therapie mit Qualität – weil Kooperation mit dem Patienten entscheidend ist!
 Prim. Univ. Prof. Dr. Michael Musalek, Facharzt für Psychiatrie und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (ÖGPP) im Interview mit dem Magazin "Innenwelt".
Welchen Stellenwert hat „Vertrauen“ in der Behandlung psychisch kranker Menschen?
Vertrauen hat einen immens hohen Stellenwert, ich würde es sogar als entscheidendes Kriterium dafür sehen, ob eine Therapie im Sinne des Patienten erfolgreich ist oder nicht. Vertrauen kann nur in einer Beziehung zwischen Arzt und Patient entstehen und gelebt werden, die von Kommunikation und Kooperation geprägt ist. Im Begriff Kooperation steckt das Wort „Opus“, Werk. In diesem Fall ist das gemeinsame Werk die Gesundung des Patienten. Aufgabe des Arztes ist es, den Patienten zur Kooperation zu motivieren und Ziele zu vereinbaren, die gemeinsam erreicht werden sollen. Kooperation bedeutet allerdings nicht, dass beide das Gleiche machen, sondern jeder bringt das ein, was er kann und wozu er qualifiziert ist: der Arzt seine Fachexpertise und seine Erfahrung, der Patient seine individuellen Ressourcen, um sein Leben kraft der Therapie zum Besseren zu verändern. Aus dieser Sichtweise heraus halte ich den veralteten Begriff „Compliance“, mit dem das eher passive Befolgen der Therapieleitlinien durch den Patienten gemeint ist, für nicht ganz geglückt, da hier der Aspekt des Dialoges und des Miteinanders fehlt.
Welche Rahmenbedingungen in der Therapie müssen gegeben sein, damit der Patient Vertrauen zu seinem behandelnden Arzt entwickeln kann?
Vertrauen ist ein Prozess, der sich über mehrere Sitzungen langsam aufbaut. Natürlich tragen Fachkompetenz und Renommee des Mediziners zur Vertrauensbildung bei. Viel wichtiger ist jedoch die interaktionelle Kompetenz des Arztes. Nimmt er sich für seinen Patienten Zeit, hört er ihm wirklich zu? Bringt er ihm Wertschätzung entgegen, ist die Atmosphäre so, dass sich der Patient ihm anvertrauen kann und will? Ein wesentlicher Punkt ist auch die Stabilität. Der Patient muss sich auf Vereinbarungen, die zwischen ihm und dem Arzt getroffen werden, verlassen können – das gilt ganz besonders bei der Verschreibung von Medikamenten. Wird der Arzt in seiner Therapiefreiheit beschnitten und hat das zur Folge, dass er seinen gut eingestellten Patienten beispielsweise aus Kostengründen auf ein günstigeres Präparat, ein Generikum, umstellen muss, ist das ein verordneter Vertrauensbruch.
Wie ist die Einstellung zu Psychopharmaka in der Gesellschaft generell?
Niemand nimmt gerne Medikamente – schon gar nicht, wenn es darum geht, Leiden der Psyche zu kurieren. Man weiß, dass allein rund die Hälfte der ärztlichen Verschreibungen nicht in der Apotheke eingelöst wird. Psychopharmaka haben es hier besonders schwer. Zum einen, weil psychische Erkrankungen noch immer nicht genügend ernst genommen werden, nicht einmal von den Betroffenen selbst. So empfinden sich Depressive häufig gar nicht als „krank“, sondern als willensschwach und als „schlechte Menschen“. Zudem kursieren um Psychopharmaka eine Menge Gerüchte und Vorurteile, die Ängste schüren: Angst, von diesen abhängig zu werden, oder die Befürchtung, etwa durch die Einnahme eines Antidepressivums die Persönlichkeit zu verändern. Unwahrheiten, die der Arzt in Gesprächen mit seinem Patienten aufklären muss, um diesen zur Medikamenteneinnahme zu motivieren. Wie gesagt, hier braucht es zentrales Vertrauen zum Arzt, aber auch zum verschriebenen Medikament.
Welche Kriterien muss ein Psycho- pharmakon erfüllen, damit der Patient dieses wie verordnet einnimmt?
Primär zählt die Wirkung. Das Medikament braucht eine wirksame Substanz, der Patient muss merken, dass eine Besserung seines Leidens eintritt und er langfristig von mehr Lebensqualität profitiert. Auch die Applikation spielt eine Rolle, etwa Faktoren wie Größe oder Geschmack der Tablette oder die Häufigkeit der Einnahme. Natürlich sind Nebenwirkungen ebenfalls ein Thema. Wobei die Befürchtung, an Gewicht zuzulegen, die Haare zu verlieren oder durch die Tabletten im Sexualleben eingeschränkt zu sein, zu den klassischen Problemen zählt; alles andere ist sekundär. Doch ob der Patient das Medikament einnimmt oder nicht, entscheidet vor allem das Vertrauen in den Arzt. Und das kann, wenn dieser in der Wahl des individuell passenden Medikaments eingeschränkt wird, nachhaltig erschüttert werden. Ein zunehmendes Problem besteht darin, dass nach Verschreibung eines bestimmten Medikaments häufig die Apotheke eigenmächtig die Umstellung auf ein Generikum derselben Substanzklasse vornimmt.
Welche Folgen hat so eine Medikamentenumstellung für die Therapie des Patienten?
Wie beschrieben, ist die Schwelle zum Medikament ohnehin hoch. Bis der Patient das Medikament nach Verordnung einnimmt, braucht es intensive Vorarbeit und Vertrauen zum Arzt. Drückt der Arzt dem Patienten dann plötzlich das Rezept für ein anderes Medikament, nämlich das vermeintlich günstigere Generikum, in die Hand, bringt das verständlicherweise eine Irritation mit sich. Dazu kommt: Bei psychischen Leiden haben wir es mit einer Patientengruppe zu tun, die schon von ihrer Grunderkrankung her in einer äußerst fragilen seelischen Balance lebt und leicht zu verunsichern ist. Der Wechsel zu einem anderen, dem Patienten nicht bekannten Medikament wirft diesen Menschen aus der Bahn und gefährdet den Fortbestand der Vertrauensbeziehung zu seinem Arzt. Vor allem dann, wenn der Patient auf „sein“ Medikament gut eingestellt ist. Aus Erfahrung kann man außerdem sagen: Je schwerer der Patient erkrankt ist, umso mehr trifft ihn eine Medikamentenumstellung. Fazit: Der Patient wird das Medikament nicht einnehmen, damit sind jedoch Rückfälle und ein Verlust der Lebensqualität vorprogrammiert. Die Folgen können bis hin zum Suizid reichen.
Warum ist es so schwierig, dem Patienten zu erklären, dass er zwar ein Nachahmerprodukt erhält, dessen Wirkstoff aber mit dem des Originalprodukts identisch ist?
Natürlich wird und muss ihm das sein behandelnder Arzt nahebringen. Man darf jedoch nicht vergessen, dass Patienten gemeinhin wenig Ahnung von Chemie haben. Für sie ist das in der Schachtel drin, was drauf steht. Und hier vertraut man nun mal lieber – wenn es um so etwas Kostbares wie die Gesundheit geht – der bewährten Marke, sprich, dem Original. Das Misstrauen gegenüber Generika wird nochmals verstärkt, wenn der Patient am eigenen Leib erfährt, dass die „neue“ Tablette anders wirkt, beispielsweise andere Nebenwirkungen hat als das vertraute Produkt oder die Wirkung später einsetzt. Das nachgebaute Produkt mag eine gleiche Kernqualität wie das Original aufweisen, für den Patienten ist es dennoch nicht dasselbe. Im Übrigen kann nicht einmal die Fachwelt sagen, ob das Generikum gleich wirkt wie das Original. Die Substanz ist zwar die gleiche – aber die tatsächliche Wirkung des Generikums muss niemals in aufwändigen, klinischen Studien nachgewiesen werden. Die Schwankungsbreite in der Bioverfügbarkeit bedeutet sogar für Experten einen großen Unsicherheitsfaktor, hinzu kommen die von Medizinern persönlich beobachteten Unterschiede zwischen Original und Generikum.
Ist die Möglichkeit, durch vermehrten Einsatz von Generika Kosten zu sparen, kein Argument?
Natürlich muss das Gesundheitssystem sparen. Aber dort, wo es sinnvoll ist! Die Kostenunterschiede zwischen Original und Generikum sind ja in Wahrheit minimal. Denn wenn ein Generikum auf dem Markt erscheint, muss das Originalprodukt mit der gleichen Substanz billiger werden, um sich an den Preis des Nachahmers anzugleichen. Die Preiseinsparung durch eine Umstellung ist oft wesentlich geringer als die potenziellen Gefahren durch Abbruch der Therapie oder Rückfälle. Am teuersten sind jene Therapien, die nicht wirken. Ganz zu schweigen von den Kosten, die Arbeitsausfall oder Rehabilitation mit sich bringen.
Wo ist der Einsatz von Generika Ihrer Meinung nach gerechtfertigt?
Überall dort, wo es um das Kurieren akut auftretender Erkrankungen geht, zum Beispiel bei Schmerz oder Grippe. Hier kann man ohne Weiteres auf Generika ausweichen. Bei chronischen Erkrankungen allerdings und speziell bei psychischen Erkrankungen ist das jedoch kontraproduktiv, auf lange Sicht gesehen teuer – und menschlich betrachtet, nur schwer zu verantworten. Denn diese Regelung trifft die Ärmsten, auf deren Rücken nun gespart werden soll.
Glossar
Compliance
Der Begriff „Compliance“ entstand zu Beginn der 1970er-Jahre, als erste systematische wissenschaftliche Untersuchungen gestartet wurden, die sich mit der Frage befassten: Wie viel von dem, was Ärzte ihren Patienten raten, tun diese wirklich? Compliance kann mit dem deutschen Begriff „Therapietreue“ beschrieben werden und bezieht sich auf die Bereitschaft des Patienten, eine medizinische Empfehlung zu befolgen und in der Therapie mitzuarbeiten.
Non-Compliance
Werden ärztliche Ratschläge und Therapievorschläge nicht erfüllt und befolgt der Patient therapeutisch notwendige Pflichten nicht, spricht man in der Medizin von Non-Compliance.
Adherence
Der Begriff „Adherence“ löst den Terminus Compliance zusehends ab. Adherence umfasst nicht nur die Kriterien der Therapietreue, sondern bezieht im Sinne der WHO-Definition den Patienten aktiv in die Therapieplanung mit ein. Im Mittelpunkt steht, die vom Arzt und Patienten gemeinsam festgelegten Therapieziele einzuhalten, um eine erfolgreiche Behandlung zu ermöglichen. Für das Gelingen der Therapie ist auch der Arzt verantwortlich, an ihm liegt es, die Behandlung mit den Wünschen und Lebensumständen des Patienten abzustimmen.
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